Současné možnosti farmakoterapie osteoartrózy

Léčiva podávaná perorálně, případně lokálně

Analgetika

V léčbě OA se užívají neopioidní i opioidní analgetika, a to především perorálně, u některých nesteroidních antirevmatik i lokálně, např. ve formě mastí. Široce užívanými jsou především neopioidní analgetika. Z této lékové skupiny se v léčbě OA využívá paracetamol a skupina nesteroidních antirematik.

Paracetamol má pouze analgetický, nikoli protizánětlivý účinek a jeho nevýhodou je potenciální hepatotoxicita; je závislá na dávce a dalších faktorech, například přítomnosti mediátorů zánětu. Dalším nežádoucím účinkem paracetamolu je gastrotoxicita vyšších dávek.1

Nesteroidní antirevmatika (NSA) mají kromě analgetického i protizánětlivý účinek. Jejich perorální podávání je však spojeno s významnými nežádoucími účinky — především s gastrotoxicitou, hepatotoxicitou a nefrotoxicitou. U COX-2 selektivních NSA, které byly původně vyvíjeny jako bezpečnější varianta, se paradoxně ukázalo, že jsou spojeny také s výraznými nežádoucími účinky; jejich gastrotoxicita je sice nižší, ale na druhé straně zvyšují riziko tromboembolie a tím i výskyt cévních mozkových příhod a infarktu myokardu. Z hlediska bezpečnosti jsou výhodné lokální formy NSA, např. ve formě mastí. Pronikání lokálních forem NSA přes kožní bariéru do kloubů je však omezené, proto je lze doporučit jen u kloubů, umístěných těsněji pod kůží.1 Léky této skupiny nezpomalují progresi OA (například u indometacinu jsou důkazy, že progresi OA zhoršuje) a jejich analgetický účinek je zpochybňován, například velká metaanalýza účinků NSA u spinální bolesti2 ukázala, že v průměru se účinnost NSA nelišila od placeba. Přesněji řečeno, 6 pacientů musí být léčeno analgetiky, aby se u 1 pacienta dostavila úleva od bolesti, což je alarmující závěr zmíněné metaanalýzy.

U opioidních analgetik, užívaných u výrazně bolestivých případů OA, je významným nežádoucím účinkem nebezpečí vzniku návyku, které se vyskytuje i u slabých opioidů, jako je tramadol. Pokud jde o kombinace analgetik mezi sebou, je vhodné kombinovat NSA mezi sebou a opioidy mezi sebou

Vitamin C

Ve svém přehledu léčiv vhodných pro farmakoterapii artrózy připomněl PharmDr. Procházka, že pro ochranu a obnovu kloubní chrupavky je potřebná dostatečná hladina vitaminu C. Důvodů je několik. Především je kyselina askorbová důležitým kofaktorem syntézy kolagenu, který má základní úlohu při obnově chrupavky, jejíž degradace je u OA hlavním etiopatogenetickým problémem. Vitamin C svým antioxidačním působením chrupavku chrání před destruktivním působením reaktivních sloučenin kyslíku (ROS), jejichž produkce během zánětlivého procesu v postiženém kloubu stoupá. Vitamin C působí prospěšně tím, že snižuje produkci prozánětlivých cytokinů (např. IL-6 a TNF-alfa) a ovlivňuje tím další složku etiopatogeneticého procesu OA. Významné je také, že svým ochranným působením na imunitní buňky vitamin C zajišťuje adekvátní funkci imunity, což je důležité pro úspěšnou léčbu OA.4 Navíc podle nedávno publikované studie působí vitamin C i analgeticky, především tím, že je kofaktorem syntézy amidovaných opioidních peptidů (látek s analgetickým působením, tvořených v organismu).5 Vitamin C je látka pro organismus nepostradatelná a bezpečná. Tato fakta ukazují, že přestože se často v přehledech léčiv doporučovaných u OA na vitamin C zapomíná, je jeho dostatečná suplementace díky jeho komplexnímu působení pro léčbu OA velmi důležitá. PharmDr. Procházka zdůraznil, že vhodnou formou pro tento účel je forma lipozomální, jejíž vstřebávání není omezeno (tak jako je tomu u běžných perorálních forem) a umožňuje tak dosažení dostatečně vysokých plasmatických hladin, což je důležité právě u pacientů s OA, u kterých je častý deficit kyseliny askorbové

Kortikosteroidy

Jako doplněk komplexní léčby se v praxi podávají u pacientů s OA se zánětlivou složkou intraartikulárně některé kortikosteroidy (glukokortikoidy), např. deriváty triamcinolonu či methylprednisolon. Předpokládá se, že působí svým protizánětlivým účinkem. Efekt kortikosteroidů bývá krátkodobý (1 až 4 týdny). Nevhodné je podávání glukokortikoidů u pokročilejších případů OA a u tzv. suchých kloubů. Nežádoucím účinkem kortikosteroidů je destruktivní působení na chrupavkuchondrotoxicita, doložená opakovaně v literatuře, především u vyšších dávek a při dlouhodobém podávání; roli hraje kumulativní dávka.6,7 Intraartikulární aplikace glukokortikoidů může být dále komplikována vznikem nekrózy okolních tkání,8 případně vznikem přechodné krystalové artritidy; navíc průnik kortikosteroidů do systémové cirkulace může u diabetiků vést ke zhoršení diabetu.1 Pokud jde o účinnost kortikosteroidů, nebyl prokázán jejich vliv na zlepšení kloubní funkce.1 Systematický přehled zpochybnil pozitivní vliv kortikosteroidů na zlepšení kvality života pacientů s OA kolene.9

PRP, PGRF, MSC

Na sympoziu zazněly i informace o několika nově zkoušených metodách intraartikulkární terapie OA: plazmy bohaté na trombocyty (PRP, platelet-rich plasma), plasmy obohacené o růstové faktory (PRGF, plasma rich in grow factors — na rozdíl od PRP neobsahuje leukocyty) a aplikace mezenchymálních kmenových buněk (MSC). Účinek PRP a PRGFje založen na obsahu vysoké koncentrace růstových faktorů, u nichž se předpokládá podpora regenerativních procesů v postiženém kloubu. Účinnost těchto metod se ověřuje. U PRP existují systematické přehledy studií, z nichž některé účinnost potvrzují (ve srovnání s placebem a KH),15 jiné vyšší účinnost oproti KH zpochybňují a upozorňují na vyšší výskyt lokálních nežádoucích reakcí.16 Některé přehledy upozorňují na rozporné výsledky studií s tím, že jde o metodu, jejíž definitivní místo bude třeba ještě upřesňovat.17 Pokud jde o kmenové buňky (MSC), používá se filtrát kostní krve. Této metodě se připisuje protizánětlivý a imunomodulační efekt. Jak na sympoziu zaznělo, problémem je, že až 37% kmenových buněk má chromozomální změny, a MSC pomáhají vývoji široké škály buněk, včetně patologických (není vyloučena ani podpora nádorových buněk a metastázování).

Kolagen

Kolagen je v současnosti intenzivně zkoumaná látka v terapii řady onemocnění. Zatímco perorální přípravky s obsahem kolagenu jsou na trhu již delší dobu, kolagen (resp. jeho varianty, např. tropokolagen) pro intraartikulární či periartikulární aplikaci představuje relativně novou léčebnou modalitu pro pacienty s OA. Tomuto tématu se na sympoziu věnoval detailně prof. Trč, který také prezentoval své klinické zkušenosti.

Účinky intraartikulárně nebo periartikulárně aplikovaného kolagenu u pacientů s OA jsou založeny zejména na strukturálním ovlivnění myofasciálních tkání a také kloubní chrupavky, a to přímo v místě aplikace a jeho bezprostředním okolí. MD kolagenové injekce obsahují tropokolagen, což je prekurzor kolagenu, který vykazuje především strukturální mechanismus účinku.

Strukturální působení kolagenu je založeno na jeho schopnosti obnovit anizotropii tkáně a integrovat nově syntetizovaná kolagenová vlákna do poškozené oblasti a tak zlepšit její mechanické vlastnosti (bio-scaffold). Optimální utváření a rozložení kolagenových vláken je nezbytné nejen pro mechanickou celistvost a strukturální funkci tkáně, ale hraje též klíčovou roli v přenosu tahové síly k fibroblastům, jež mají zásadní vliv na reparaci tkáně pohybového aparátu. Dále strukturální působení kolagenu spočívá v regeneraci kloubní chrupavky tím, že pozitivně ovlivňuje jak buněčnou, tak mezibuněčnou složku: zvyšuje proliferaci chondrocytů, zvyšuje produkci proteoglykanů a tropokolagenu v chondrocytech a v extracelulární matrix.18

Účinnost a bezpečnost intraartikulární aplikace kolagenu v léčbě byla ověřena v několika placebem kontrolovaných studiích u pacientů s gonartrózou.19-21 Například randomizovaná, dvojitě zaslepená klinické studie JOINT21 srovnávala u pacientů s gonartrózou intraartikulární aplikaci kolagenu (přípravku Guna MD-Knee) a kyseliny hyaluronové (5 injekcí v jednotýdenních intervalech). Výsledky ukázaly, že účinnost kolagenu je srovnatelná s KH ve všech sledovaných parametrech (snížení bolestivosti, zvýšení pohyblivosti a zlepšení kvality života v období 6 měsíců po ukončení léčby), kolagen je dobře tolerován. Výhodou kolagenových injekcí je jejich strukturální mechanismus účinku a nižší nákladnost oproti přípravkům s obsahem KH. To umožňuje větší rozšíření intraartikulární léčby, což by mohlo vést k nižší spotřebě NSA, a tím i k omezení rizika nežádoucích účinků těchto léčiv. Prof. Trč prezentoval své zkušenosti s intraartikulárním podáváním kolagenu u pacientů s bolestivým funkčním onemocněním ramenního kloubu (impingement syndrom) a u pacientů s posttraumatickými degenerativními změnami hlezenního kloubu (zde je vhodná aplikace kolagenu také proto, že např. aplikace KH je v této lokalizaci obtížná). Ve všech případech došlo k ústupu bolesti a zlepšení funkčního stavu kloubu, léčba nebyla doprovázena nežádoucími účinky. Injekční kolagen je vhodný i u pacientů s chondrokalcinózou (kalcifikací chrupavky), kde je aplikace KH kontraindikována, protože může vyprovokovat pseudoseptickou reakci. Prof. Trč zdůraznil i nižší nákladnost kolagenových injekcí oproti KH. Navíc kolagenové injekce a KH se mohou případně i pro potencování účinnosti léčby kombinovat.22