Zkušenosti s injekčním kolagenem v léčbě bolestivých syndromů ramene a hlezna

Léčba patologických stavů ramene a kotníku (hlezna) představuje i při dnešní nabídce léčebných modalit stále značný problém. Je to dáno specifickými vlastnostmi těchto oblastí pohybového aparátu. Účinnost léčiv používaných u postižení větších kloubů je v těchto lokalizacích sporná, a to z řady důvodů. U postižení ramene a hlezna totiž nejde obvykle primárně o onemocnění kloubní chrupavky (jako je tomu např. u kolene či kyčle), ale jiných, periartikulárních struktur, ale i pro mechanismus vzniku těchto stavů, kde nehrají hlavní roli věkově podmíněné změny, ale spíše úrazy či neadekvátní zatěžování. Svou roli hraje i uspořádání a rozměry těchto skloubení. Proto běžně používaná léčiva indikovaná u osteoartrózy nejsou u postižení ramene a hlezna příliš účinná. Novou léčebnou modalitu pro kloubní patologické stavy je injekční podávání kolagenu, resp.tropokolagenutzv. MD přípravky (Guna, Itálie), které lze podávat i periartikulárně, což více odpovídá charakteru postižení v oblasti ramene a hlezna. MD přípravky kromě tropokolagenu obsahují ještě vhodně zvolená fytoterapeutika.Tropokolagen v místě aplikace podporuje novotvorbu kolagenu, zpevnění struktur a zároveň působí protizánětlivě, ovlivňuje tedy pozitivně několik součástí etiopatogenetického procesu patologických stavů, při kterých se strukturální změny kombinují se zánětem a vzniká tak bolest s omezením pohybu v postižené oblasti. Tyto příznaky vzhledem ke svému mechanismu působení může injekční kolagen ovlivnit. Výhodou těchto přípravků jsou různorodé možnosti aplikace: u onemocnění kloubů a jejich okolí je lze podat například intraartikulárně, periartikulárně či peritendinozně. Léčbu lze tak více „ušít na míru" podle potřeb pacienta.

Úvod

Pokud jde o rameno, nejčastější příčinou bolestivých stavů není samotný kloub, ale poruchy periartikulárních struktur. Vyplývá to ze složitého anatomického uspořádání ramene: má největší rozsah pohybu a jeho hybnost zajišťuje několik skupin svalů, které leží v těsné blízkosti kostních struktur (např. akromionu, klavikuly a jejich skloubení) a usnadňuje několik burz. Velmi časté jsou tendinitidy (např. svalů rotátorové manžety), burzitidy (subakromiální, subdeltoidální). Výraznou bolest a omezení hybnosti vyvolává také adhezivní kapsulitida (syndrom zmrzlého ramene). Je-li bolestivé upažení v rozsahu asi 60-120 stupňů, jde o tzv. impingement syndrom, tj. poškození šlach rotátorové manžety nebo všeobecně útlak v subakromiálním prostoru z jiného důvodu (např. burzitida). U tohoto syndromu bývá hybnost více omezena a bolestivá vnitřní rotace než vnější, na rozdíl od zmrzlého ramena, kde je výrazné omezení pohybů ve všech směrech. Impingement syndrom vzniká různými mechanismy, například nepřiměřeným zatěžováním ramene, častou příčinou je úraz — obvykle pád na rameno.

U pacientů s tímto syndromem jsme si na naší klinice ověřovali účinnost podání injekčního kolagenu. Jak bylo uvedeno, příčinou obtíží u syndromu zmrzlého ramene je narušení struktur v okolí kloubu, nikoli samotné kloubní chrupavky. Obvyklou léčebnou modalitu u těchto stavů představuje fyzioterapie, aplikace steroidních i nesteroidních antirevmatik a injekce kortikosteroidů do subakromiální bursy, kdy výsledky často bývají velmi nepřesvědčivé. V takovém případě se přistupuje k artroskopické subakromiální dekompresi (SAD). Pokud nedojde ani pak ke zlepšení, přichází v úvahu operace rotátorové manžety. Pro vyzkoušení nové možnosti léčby, tedy injekční aplikace MD přípravku s obsahem kolagenu do oblasti ramene, jsme vybrali 15 pacientů (9 žen a 6 mužů) s bolestivým ramenem (subakromiální bolest při pohybu, tzv. painful arc 60-100o, palpační bolestivost, 11 z nich s omezenou pohyblivostí ramene při Neerově testu). Rotátorová manžeta zařazených pacientů vykazovala pouze parciální (nikoli trasmurální) poškození, včetně pacientů s tzv. PASTA (partial articular supraspinatus tendon avulsion). Všichni zařazení byli rezistentní na předchozí léčbu, 7 nich včetně artroskopie (ASK) s odstraněním úlomků (debridgement) a subakromiální dekomprese (SAD). Výchozí průměrná míra bolesti na vizuální analogové škále (VAS) v celé skupině byla 7,8. Pacientům jsme aplikovali subakromiálně v průběhu 3 týdnů 3 až 5 injekcí přípravku MD-Shoulder. Již po druhé aplikaci došlo ve skupině v průměru ke snížení bolesti (VAS v průměru 5,1) a 7 pacientů již bylo schopno horizontální abdukce (před zahájením léčby pouze 4), u 2 byl pohyb obnoven v plném rozsahu, u 6 došlo mírnému zlepšení. Po třetí aplikaci kolagenu došlo k dalšímu snížení bolestivosti (VAS v průměru 4,8), horizontální abdukce byla obnovena celkem u 13 pacientů, u 1 pacienta do 90o. Protibolestivý efekt se dostavil u všech pacientů, u většiny se zlepšila i pohyblivost. Pacienti byli s léčbou spokojeni. Žádné nežádoucí účinky se neobjevily. Plánujeme skupinu rozšířit na 30 pacientů. Na základě dosavadních výsledků podávání MD přípravků s kolagenem považujeme pro pacienty s impingement syndromem za ideální, zvláště pro ty, kteří prodělali SAD a artroskopii + debridgement; u těchto pacientů přispívá kolagen k lepšímu hojení a stavu ramene.

Další skupinou pacientů, u kterých jsme studovali účinnost injekčního kolagenu, byli pacienti s bolestí hlezna. K nejčastějším příčinám těchto problémů patří poúrazové degenerativní změny v tibiotalárním kloubu (většinou po distorzi), chronická nestabilita (insuficience ligamentum talofibulate anterius, LFTA) a synovialitida (zmnožená kloubní výstelka s tvorbou výpotku). Vybrali jsme pacienty, u kterých nebyla indikována korekční osteotomie. U pacientů s bolestmi hlezna je často doporučována intraartikulární suplementace kyseliny hyaluronové (viskosuplementace), která je ale relativně drahá a v této lokalizaci není z věřejného zdravotního pojištění hrazená; kromě toho u hlezna jakožto malého kloubu chybí výhody „one shot" terapie — do kloubu se vejdou maximálně 2 ml substance, větší objem bolesti zvyšuje a proto k dosažení efektu je třeba aplikaci opakovat. Proto se aplikace kolagenu, který je podstatně levnější, přímo nabízí, optimálně u chronické nestability a v akutní fázi insuficience LFTA, avšak ověřili jsme, že i chronický stav se po ní zlepší. Do studie jsme zařadili zatím 8 pacientů (4 muži, 4 ženy), z toho 3 s chronickou bolestí, způsobenou synovialitidou a 5 s posttraumatickou bolestí (instabilita LFTA). Pacienti dostali 5 injekcí přípravku MD-Tissue intraartikulárně nebo periartikulárně. Všichni byli spokojeni, bolestivost se snížila, stabilita se subjektivně zlepšila. Zařazené pacienty budeme dále sledovat a skupinu plánujeme rozšířit na 30 pacientů.

Další skupinu pacientů, u kterých jsme začali sledovat účinnost injekčního kolagenu, představují nemocní s bolestí Achillovy šlachy, způsobenou peritendinitidou. Standardní terapii v této indikaci představuje lokální aplikace antiflogistik, režim RICE (rest, ice, compression, and elevation — klid, ledování, komprese, elevace), peritendinální aplikace kortikosteroidů, případně chirurgická revize. V rámci zkoušení účinnosti injekčního kolagenu jsme dosud u 5 pacientů subtendinózně aplikovali preparát MD-Tissue (celkem 3krát) a kontrolovali VAS, edém a palpační bolest. Z 5 pacientů 3 byli s výsledkem léčby spokojeni, u 1 se stav podstatně nezměnil, jeden přestal docházet. Tyto výsledky jsou předběžné, skupinu plánujeme postupně rozšiřovat.

Dosavadní výsledky sledování účinnosti a bezpečnosti MD přípravků s injekčním kolagenem můžeme shrnout takto: injekční přípravky s kolagenem jsou účinné, jak ukazují i dosavadní studie,1-4 jejich efektivita je srovnatelná s viskosuplementací,4 ale levnější, a bez nežádoucích účinků. Jak ukazují naše zkušenosti s bolestivými stavy ramene a hlezna,5 pro zvolené indikace jsou tyto injekční přípravky s obsahem kolagenu vysloveně vhodné, působí protizánětlivě a zlepšují proces hojení.